Facebook X Instagram

📝 Bulletin d'Adhésion

Les Sains Pas d'Orchies - Un pas sain, Tous sympas !

1. Vos Informations Personnelles

2. Votre Compte Membre

3. Préférences & Autorisations

4. Questionnaire de Santé

Ce questionnaire de santé vous permet d'évaluer la nécessité d'une consultation médicale pour permettre votre activité. Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l'adhérent. Répondez par Oui ou par Non.
🚨 Les informations relatives à ce questionnaire de santé ne sont en aucun cas transmises ni conservées par le site web Les Sains Pas d'Orchies.

Durant les 12 DERNIERS MOIS

1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
  
2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
  
3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
  
4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?
  
5. Etes-vous enceinte ?
  
6. Fumez-vous régulièrement (tabac, cannabis, autres drogues) ?
  
7. Consommez-vous régulièrement de l'alcool ?
  
8. Souffrez-vous d'une maladie chronique ?
  
9. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation) ?
  

A CE JOUR

10. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire ?
  
11. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
  
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Nous vous conseillons de consulter votre médecin en lui présentant ce questionnaire rempli pour avoir son avis sur la poursuite de votre pratique.

5. Assurances

Je déclare être en possession d'une assurance responsabilité civile personnelle.

Montant Total de la Cotisation : 25,00 €

Le règlement s'effectue par chèque au bureau du club ou directement en ligne via Crédit Mutuel Pay Asso.